ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30693

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านช่องแสมสาร

เพื่อ ชุมชน --ให้บริการทันตกรรม(เครื่องมือไปติดตั้ง) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-01-2567 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 29-01-2567 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ฉัตรชนก สารพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน