ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30707

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU กม. 1

เพื่อ อื่นๆ --ออกคัดกรองจอประสาทตา ผู้ป่วยเบาหวาน + มีกล้องตรวจจอประสาทตา พร้อมอุปกรณ์ ไปด้วย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-01-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 30-01-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทัชชา เพ็ชรกอง 2. สุพัตรา ป่วยทอง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน