ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30732

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ เบิกยา --มีเอกสารขออนุเคราะห์ยาไปด้วย มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 07-02-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-02-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นำเอกสารขออนุเคราะห์ยาไปด้วย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน