ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30739

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) คัดกรองสุขภาพ ม.2 /ประชุม อสม.

เพื่อ อื่นๆ --คัดกรองสุขภาพ ม.2/ประชุม อสม. มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 12-02-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 13-02-2567 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. สุชารี ยมกาล 3. สิรินรา สุภาผล

4. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน