ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30750

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.อาภากร

เพื่อ อื่นๆ --รับเตียงสนาม ส่ง รพ.วัดญาณฯ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-02-2567 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 14-02-2567 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธัญรัศม์ ปานแดง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน