ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30754

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบ้านฉาง(รับกลับจากดูงานมายังโรงพยาบาลสัตหีบ กม.

เพื่อ ประชุม/อบรม --ดูงานมินิธัญญารักษ์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-02-2567 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 16-02-2567 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. จรัสศรี แตงฉิม 2. มนัสวี เจริญพันธุ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน