ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30762

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ พนัสนิคม

เพื่อ อื่นๆ --ร่วมงานพาหมอพบประชาชน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 16-02-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 17-02-2567 เวลา 8.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. มนัสวี เจริญพันธุ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน