ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30811

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต

เพื่อ อื่นๆ --รับเลือด มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 07-03-2567 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 21-03-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต วันเพ็ญ อุทัยพร

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน