ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30854

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สิริกิตติ์

เพื่อ เบิกยา --ขออนุเคราะห์ยา (ด่วนค่ะ) รับยาที่คลังยาชั้น 2 ค่ะ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 18-03-2567 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 18-03-2567 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต ฉัตรกุล มณีพรหม

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นค426

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน