ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30878

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 25-03-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-03-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต จิตสุภา ไสยจิตร์

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางกัญญา ปานสุวรรณ 3. นางสุชารี ยมกาล

4. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์ 5. นักศึกษา

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน