ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30896

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่บ้าน1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --เจาะเลือด กิจกรรมชุมชน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-03-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-04-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต จิตสุภา ไสยจิตร์

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน