ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30901

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ ชุมชน --นำประวัติผู้ป่วยจิตเวชปรึกษาจิตแพทย์เรื่องการปรับยา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-03-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 29-03-2567 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต จรัสศรี แตงฉิม

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ณัฐธยา มิจนทรัพย์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน