ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30937

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) องค์การบริหารส่วนจังหวัดชลบุรี

เพื่อ อื่นๆ --รับเช็ค มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-04-2567 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 04-04-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต วราภรณ์ นาประสิทธิ์

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ นาประสิทธิ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน