ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30970

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ส่งผู้ป่วยทำหมัน รพ บางละมุง

เพื่อ อื่นๆ --ทำหมัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 07-04-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 09-04-2567 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต เลิศขวัญ ประกอบแก้ว

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พัชรินทร์ จั่นโพธิ์เตี้ย 2. วาสนา นามรักษา 3. สุพรกรัณย์ ทิตสุขแสงรัตน์

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน