ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31025

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.วัดญานฯ

เพื่อ เบิกยา --ยืมยา รพ.วัดญาณสังวราราม มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 11-04-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 11-04-2567 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต ฉัตรกุล มณีพรหม

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน