ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31061

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ชลบุรี

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 17-04-2567 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 16-04-2567 เวลา 11.50

ผู้ขออนุญาต มนัสวี เจริญพันธุ์

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน