ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31089

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.แสมสาร

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน IMC มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 19-04-2567 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 25-04-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ปิยวรรณ จันทร์เจริญ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสำเนียง พงษ์แพทย์ 2. นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 3. นางสุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน