ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31091

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร พ บางละมุง(2รอบ)

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 20-04-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 19-04-2567 เวลา 13.15

ผู้ขออนุญาต รุ่งนภา พิพิธกุล

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน