ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31121

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต. นาจอมเทียน

เพื่อ อื่นๆ --ออกคัดกรองจอประสาทตา ผู้ป่วยเบาหวาน + มีกล้องตรวจจอประสาทตา พร้อมอุปกรณ์ ไปด้วย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 22-04-2567 เวลา 08:00 ถึงวันที่ 24-04-2567 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต อารี จำปา

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. อารี จำปา 2. สุพัตรา ป่วยทอง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน