ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31147

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ส่งผู้ป่วยทำหมัน รพ บางละมุง

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-04-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 26-04-2567 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมพา เสมประเสริฐ 2. สุกันยา คงสวัสดิ์ 3. สุพรกรัณย์ ทิตสุขแสงรัตน์

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน