ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31206

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ชุมชน --ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมวัยเรียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-05-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-05-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต จิตสุภา ไสยจิตร์

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบัวแก้ว แต่งแดน 2. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน