ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31303

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-05-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 14-05-2567 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต รุ่งนภา พิพิธกุล

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางน้ำฝน มะอัน 2. สุกันยา คงสวัสดิ์ 3. อรุณ ดีล้อม

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน