ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31375

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ เบิกยา --ด่วนมากค่ะ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 21-05-2567 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 21-05-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ฉัตรกุล มณีพรหม

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน