ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31390

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.บ้านขลอด

เพื่อ ชุมชน --ให้ความรู้เรื่องการดูแลสุขภาพช่องปากกับผู้ดูแลเด็ก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 24-05-2567 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 30-05-2567 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาว สุภาพร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน