ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31459

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วพ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 31-05-2567 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 31-05-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต สมถวิล ทาหอม

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมถวิล ทาหอม 2. รัชฎา เมืองเกษม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน