ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31464

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร พ บางละมุง

เพื่อ Refer --รับคนไข้กลับจาก รพ บางละมุง มารพ กม.10 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-06-2567 เวลา 16.10 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 17.50

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน