ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31469

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร พ บางละมุง

เพื่อ Refer --รับคนไข้กลับจาก รพ บางละมุง มารพ กม.10 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-06-2567 เวลา 16.10 ถึงวันที่ 31-05-2567 เวลา 17.50

ผู้ขออนุญาต ธัญรัศม์ ปานแดง

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน