ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31504

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --แนวทางการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ ปี2567 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 05-06-2567 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 11-06-2567 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 2. นางบุษบาคำ พลับพลา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน