ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31505

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธาณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมงานสุขภาพจิตและยาเสพติด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-06-2567 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 06-06-2567 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต จรัสศรี แตงฉิม

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. จรัสศรี แตงฉิม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน