ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31546

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --อบรมที่ หอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-06-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 10-06-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธนญา กลั่นแก้ว 2. จันทกานต์ สตะจิตร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน