ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31621

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร พ บางละมุง ร พ ชลบุรี

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วย รพ บาละมุง (ไปรับคนไข้ ร พ ชลบุรี กลับ รพ สัตหีบ) มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 15-06-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 15-06-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธัญรัศม์ ปานแดง

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จข1311

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน