ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31724

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ สิริกิติ์

เพื่อ อื่นๆ --เบิกเลือด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-06-2567 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 23-06-2567 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต วันเพ็ญ อุทัยพร

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน