ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31776

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ชลบุรี

เพื่อ Refer --UD มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2567 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 29-06-2567 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต รุ่งนภา พิพิธกุล

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน