ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31787

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --งานสุขภาพภาคประชาชน มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2567 เวลา 7.45 ถึงวันที่ 03-07-2567 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 2. กานต์รวี หอมสุวรรณ์ 3. เจ้าหน้าที่สสอ.

4. ประธาน อสม. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน