ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31796

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ มาบตาพุด

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 02-07-2567 เวลา 20.10 ถึงวันที่ 01-07-2567 เวลา 21.35

ผู้ขออนุญาต ธัญรัศม์ ปานแดง

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน