ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31806

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --พัฒนาการดูแลผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-07-2567 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 04-07-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จันทกานต์ 2. สุมิตรา 3. แพทย์...

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน