ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31863

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสต.สัตหีบ

เพื่อ อื่นๆ --ออกตรวจ รพสต.สัตหีบ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-07-2567 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 11-07-2567 เวลา 11.45

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.นัชชา สุนทรวงศ์สกุล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน