ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31866

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บ้านขลอด/รร.บ้านเขาบายศรี

เพื่อ ส่งเอกสารราชการ --งานอนามัยเด็กวัยเรียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 10-07-2567 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 11-07-2567 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง บัวแก้ว แต่งแดน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน