ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31897

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-07-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 15-07-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุกันยา คงสวัสดิ์ 2. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3. ปัทมา ประไพ

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน