ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31910

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร พ บางละมุง

เพื่อ Refer --ส่งผู้ป่วยทำหมัน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 16-07-2567 เวลา 06.40 ถึงวันที่ 12-07-2567 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต รุ่งนภา พิพิธกุล

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน