ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 31954

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่บ้านรุ่งโรจน์

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 18-07-2567 เวลา 19.47 ถึงวันที่ 17-07-2567 เวลา 20.40

ผู้ขออนุญาต ชวลิต นาประสิทธิ์

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน