เลขที่ขอ
31984
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ร พ บางละมุง
เพื่อ
Refer
--ส่งต่อผู้ป่วย
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
23-07-2567
เวลา
14.45
ถึงวันที่
21-07-2567
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
มนัสวี เจริญพันธุ์
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
2.
3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
สุริยา ทองแย้ม
ทะเบียนรถยนต์
ขอ8247
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
