ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32008

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต พลูลตาหลวง รพบางละมุง

เพื่อ Refer --รับผู้ป่วยฟอกไต ส่งต่อ รพ บางละมุง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-07-2567 เวลา 09.20 ถึงวันที่ 25-07-2567 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต มนัสวี เจริญพันธุ์

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน