ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32015

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนนงนุช แอม 7

เพื่อ อื่นๆ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 7 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 25-07-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 02-08-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์ปวริศ 2. ธัญรัศม์ 3. ลักขณา

4. วรชัช 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน