ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32016

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ เบิกยา --รับวัคซีนพิษสุนัขบ้า และวัคซีนไข้หวัดใหญ่ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-07-2567 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 30-07-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายอภิวัฒน์ อุดมศักดิ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน