ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32049

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ Refer --ส่งทำหมัน รพ บางละมุง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-07-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 30-07-2567 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส.สุภาพร หีบไธสง 2. สุกันยา คงสวัสดิ์ 3. วาสนา นามรักษา

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน