ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32105

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพล,คัดกรองพระ+เยี่ยมANC มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 05-08-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-08-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางวาสนา คำแก้ว 3. นางสาว สิรินรา สุภาผล

4. นางสุชารี ยมกาล 5. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน