ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32113

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ อื่นๆ --รับสมุดฝากครรภ์ 400 เล่ม ที่อาคารพัสดุ ก่อน12.00น. มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 05-08-2567 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 06-08-2567 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน