ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32142

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ บ้านฉาง

เพื่อ Refer --รับคนไข้กลับ รพสัตหีบ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 08-08-2567 เวลา 22.30 ถึงวันที่ 08-08-2567 เวลา 23.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน