ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32180

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ค่ายเจษฯ (ขับเอง)

เพื่อ อื่นๆ --ออกหน่วยลงทะเบียน HealthID มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-08-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 16-08-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน